Дифференциальная диагностика хронического панкреатита

Материалы / Аппаратные и инструментальные методы диагностики хронического панкреатита / Дифференциальная диагностика хронического панкреатита

Страница 1

Хронический панкреатит следует дифференцировать, прежде всего, с заболеваниями, проявляющимися хроническим болевым синдромом в эпигастралыюй области, в том числе связанным с приемом пищи и текущим с периодическими обострениями. Рентгеноконтрастное исследование и фиброгастродуоденоскопия позволяют исключить хроническую язву желудка или двенад­цатиперстной кишки, а также болевые формы хронического га­стрита. Правда, в литературе имеются указания, что язва, пенетрирующая в поджелудочную железу, является фактором, спо­собствующим возникновению хронического панкреатита, и, сле­довательно, выявление язвы не может исключить рассматриваемое заболевание. Однако пенетрирующая язва обычно вызыва­ет в железе не панкреатит как нозологическую форму, а лишь местную воспалительную реакцию, почти не имеющую самосто­ятельного клинического значения. Эта реакция может наклады­вать известный отпечаток на проявление язвы (иррадиация бо­лей в спину, опоясывающий их характер), но обычно исчезает или, во всяком случае, не беспокоит больного после излечения язвы тем или иным способом.

Желчнокаменную болезнь обычно исключают с помощью уль­тразвукового исследования внепеченочных желчных путей (от­сутствие конкрементов и других изменений в желчном пузыре). Однако желчнокаменная болезнь является причинным факто­ром панкреатита, и выявление конкрементов в пузыре отнюдь не исключает это заболевание. Поэтому жалобы больного с верифи­цированной желчнокаменной болезнью на боли вне проекции желчного пузыря (в средней части эпигастрия), тем более иррадиирующие в поясницу, заставляют подумать о хроническом холангиогенном панкреатите (хроническом холецистопанкреатите) и продолжить специальные исследования в этом направлении.

Нередко больные с мучительными болями в эпигастральной области после приема пищи, у которых исключено органическое поражение желудка, двенадцатиперстной кишки и желчных путей, годами, а иногда десятилетиями безуспешно лечатся с ошибочным диагнозом «хронический панкреатит» вследствие того, что недо­статочно осведомленные врачи забывают еще об одном заболева­нии, дающем в какой-то мере сходные клинические проявления. Речь идет о компрессионном стенозе чревного ствола, обусловли­вающем ишемию органов верхнего «этажа» брюшной полости (нарушения проходимости чревного ствола другого происхожде­ния наблюдаются редко). В отличие от хронического панкреати­та, этот вариант синдрома абдоминальной ишемии, проявляющийся клинически в молодом, юношеском, а иногда и в детском возрас­те, встречается чаще у женщин, никогда не бывает связан с алко­голизмом и относительно редко сочетается с желчнокаменной болезнью. Характерным объективным симптомом стеноза чревно­го ствола является систолический шум, выслушиваемый в облас­ти мечевидного отростка у 80-85% больных. Диагноз подтверж­дается с помощью дуплексного ультразвукового сканирования чревного ствола, причем увеличение линейной скорости кровотока в области сужения до 1,3 и более м/с свидетельствует о вы­раженном стенозировании, требующем оперативного лечения. Бо­лее старым и к тому же инвазивным диагностическим методом яв­ляется аорто-артериография по Сельдингеру, при которой на профильных снимках выявляется сужение чревного ствола в об­ласти аортального отверстия диафрагмы с постстенотическим его расширением. Устранение компрессионного стеноза с помощью рассечения поперечной связки диафрагмы, как правило, купиру­ет болевой синдром и другие расстройства, связанные с ишемией. Впрочем, при позднем диагнозе и оперативном вмешательстве многолетняя ишемия поджелудочной железы и других органов, кровоснабжаемых чревным стволом, может обусловить остаточную симптоматику. Разумеется, нельзя забывать и о том, что чревный ствол может быть сдавлен вторично за счет рубцовых изменений парапанкреатических тканей при ХП.

Серьезные проблемы могут возникать при дифференцирова­нии псевдотуморозной формы хронического панкреатита и рака поджелудочной железы. Известно, что при ХП морфологически можно выявить пролиферацию эпителиальных элементов с при­знаками клеточного атипизма, которую некоторые считают пред­раковым состоянием [Савинов И. П., 1991 и др.], а при раке, обтурирующем главный панкреатический проток, встречаются проявления вторичного панкреатита. Сочетание этих двух забо­леваний как самостоятельных нозологических форм встречается, по-видимому, нечасто. К тому же главным экзогенным фактором риска для рака поджелудочной железы, в отличие от ХП, являет­ся отнюдь не алкоголь, а табакокурение.

Вместе с тем, ХП, в частности псевдоопухолевая его форма, при преимущественном поражении головки железы может обус­ловливать сдавление терминальной части общего желчного про­тока и давать характерный для рака этой локализации синдром обтурационной желтухи, а при поражении тела ПЖ — прояв­ляться интенсивными болями, что также характерно для запу­щенного рака соответствующей локализации.