Дифференциальная диагностика хронического панкреатита

Материалы / Аппаратные и инструментальные методы диагностики хронического панкреатита / Дифференциальная диагностика хронического панкреатита

Страница 2

Существует ряд клинических различий, в большинстве случа­ев позволяющих дифференцировать рассматриваемые заболева­ния. Так, прежде всего, для рака характерен относительно корот­кий анамнез, не превышающий нескольких недель или, в крайнем случае, месяцев, тогда как при ХП анамнез чаще бывает более длительным. Операбельный рак поджелудочной железы почти никогда не проявляется интенсивными болями, а вызываемая им обтурационная желтуха в подавляющем большинстве случаев возникает на фоне видимого здоровья, в результате чего больные в начале обычно госпитализируются в инфекционные отделения для исключения вирусного гепатита. В то же время при ХП обтурационная желтуха возникает у больных чаще всего с алко­гольным анамнезом, в прошлом перенесших острый панкреатит или же длительное время страдавших от болевого синдрома и периодических обострений инфекционного процесса, связанных с ХП. Если же обтурационная желтуха возникает у больных ХП холангиогенного происхождения и связана с затрудненным отхождением желчного конкремента или ущемлением его в фатеровой ампуле, то, как правило, имеет место выраженный болевой синдром и другие признаки обострения калькулезного холецис­тита и холангита, не характерные для желтухи, связанной с ра­ком головки поджелудочной железы.

К сожалению, и специальные методы не во всех случаях позволяют решить рассматриваемую дифференциальнодиагностическую задачу. Так, исследование крови больного на карбогидратный антиген (СА19-9) и раковый эмбриональный антиген (РЭА) дает отчетливо положительный ответ лишь при достаточ­но больших размерах опухоли, часто в неоперабельных случаях. Исследование поджелудочной железы с помощью ультразвука или на компьютерном томографе дает увеличение размеров же­лезы, в особенности ее головки и при хроническом панкреатите, и при раке, а также выявляет очаговые образования тех или иных размеров. Для рака более характерно одиночное гипоэхогенное образование, а при хроническом панкреатите поджелудочная железа чаще изменена диффузно, она гиперэхогенна (более плот­ная), содержит множественные кальцификаты, хотя точно диф­ференцировать характер очагов удается далеко не во всех слу­чаях. Существенное расширение главного панкреатического протока и, тем более, наличие в нем конкрементов нехарактерно для рака и, как правило, свидетельствует о ХП. Выявление мно­жественных очагов в печени говорит о гематогенной диссеминации рака поджелудочной железы.

Тонкоигольная биопсия, осуществляемая через переднюю брюшную стенку под контролем УЗИ или КТ, также не всегда решает вопросы дифференциальной диагностики. Выявление при цитологическом исследовании биоптата несомненно раковых клеток или их комплексов, разумеется, свидетельствует о раке. Од­нако отсутствие в биоптатах раковых элементов ни в коем случае не позволяет исключить онкологический диагноз, в том числе и после повторных пункций. Если при диагностической пункции удается получить гной, то диагноз ХП является наиболее вероят­ным, хотя и не абсолютно достоверным, поскольку обтурирующая опухоль может обусловить возникновение вторичного нагноительного процесса в протоковой системе железы.

При псевдотуморозной форме ХП даже лапаротомия, произ­водимая опытным в данной области хирургом, не всегда позволяет с помощью прямого осмотра и пальпации железы исключить ее раковое поражение. Субоперационно производимая пункционная биопсия дает возможность с высокой уверенностью получать материал из патологического очага, однако и после срочного цитологического исследования ситуация проясняется далеко не во всех случаях.

Прямая инцизионная биопсия при раке поджелудочной желе­зы представляет определенные технические трудности, в особенности при глубоком расположении очага в головке. Вместе с тем i и после получения хорошего биоптата даже опытные патоморфологи не всегда могут уверенно отдифференцировать рак от характерной для ХП эпителиальной пролиферации, особенно в условиях ] срочного исследования. Поэтому даже в специально занимающих­ся проблемой хорошо оборудованных учреждениях иногда допускаются диагностические и, соответственно, тактические ошибки, часть которых зависит от недооценки чисто клинических проявлений болезни. В результате этого, больные псевдотуморозным панкреатитом головки переносят отнюдь не абсолютно им пока­занную панкреатодуоденальную резекцию, направленную на ради­кальное удаление опухоли. А больные с предполагаемым неоперабельным раком, которым производились паллиативные вмешательства типа билиодигестивных анастомозов, живут необъяснимо долго и иногда ошибочно считаются чудесным образом спонтанно выздоровевшими от безнадежного онкологического заболевания. В настоящее время большинство хирургов, оперирующих на ПЖ, считают, что при невозможности интраоперационно исключить рак следует выполнить резекцию ПЖ.