Клинический подход к больному с острой болью в животе

Материалы / Боли в животе / Клинический подход к больному с острой болью в животе

Страница 2

Некоторые физические признаки могут также оказаться полезными. Признак Мерфи (остановка вдоха) определяется при помещении пальцев врача под правую реберную дугу, при этом больного просят сделать вдох. В то же время, когда воспаленный желчный пузырь начинает ощущаться пальцами обследуемого, возникает болезненная остановка вдоха в середине цикла. Признак подвздошно-поясничной мышцы определяется следующим образом: больного, лежащего на спине, просят выпрямить правую ногу (разогнуть колено) и попытаться произвести сгибание в правом тазобедренном суставе против сопротивления, оказываемого рукой врача. Возникновение боли в области таза указывает на раздражение подвздошно-поясничной мышцы (как при аппендиците). Признак обтуратора опре-деляется так: больного, лежащего на спине, просят согнуть правое колено под углом 90°. Затем врач иммобилизует лодыжку и двигает колено латерально и медиально, вызывая внутреннюю и наружную ротацию в тазобедренном суставе. Возникновение при этом боли в области таза также говорит в пользу аппендицита.

Всегда показано исследование области гениталий. Необходимо и выявление грыж. Боль тестикулярного происхождения часто иррадиирует в живот. Все женщины с абдоминальными болями нуждаются в тазовом обследовании, так как даже боли в верхней части живота могут иметь тазовую этиологию. Классическим примером может служить синдром Fitz-Hugh-Curtis, при котором перигепатит возникает вторично, вследствие вос-палительного заболевания (часто даже не подозреваемого) органов малого таза. Аналогично этому проведение ректального исследования необходимо для выявления скрытого или явного присутствия крови в кале, а также участков пальпаторной болезненности. Рекомендуется проведение общего объективного исследования; особенно важна оценка сердечной деятельности, легких и сосудистой системы.

Дифференциальный диагноз болей в животе

Боли в правом верхнем квадранте живота:

1. Острый холецистит и желчная колика

2. Острый гепатит

3. Абсцесс печени

4. Гепатомегалия при сердечной недостаточности

5. Перфорация дуоденальной язвы

6. Острый панкреатит (двусторон-ние боли)

7. Ретроцекальный аппендицит

8. Опоясывающий лишай

9. Ишемия миокарда

10. Нижнедолевая правосторонняя пневмония

Боли в левом верхнем квадранте живота:

1. Гастрит

2. Острый панкреатит

3. Увеличение селезенки, её разрыв или инфаркт, аневризма брюшной аорты

4. Ишемия миокарда

5. Нижнедолевая левосторонняя пневмония

Диффузные боли в животе:

1. Перитонит

2. Острый панкреатит

3. Криз при серповидно-клеточной анемии

4. Аппендицит на ранней стадии

5. Тромбоз мезентериальных сосудов

6. Гастроэнтерит

7. Расслоение или разрыв аневризмы брюшной аорты

8. Обструкция тонкого кишечника

9. Сахарный диабет

Боли в правом нижнем квадранте живота:

1. Аппендицит

2. Регионарный энтерит

3. Меккелев дивертикулит

4. Аневризма брюшной аорты с просачи-ванием крови

5. Гематома брюшной стенки

6. Эктопическая беременность с разрывами

7. Перекрут овариальной кисты

8. Воспалительное заболевание (клетчатки и брюшины малого таза)

9. Межменструальные боли, связанные с овуляцией (mittelschmerz)

10. Эндометрит

11. Камни мочеточника

12. Семенной везикулит

13. Абсцесс в области поясничной мышцы (psoac abscess)

14. Мезентериальный аденит

15. Ущемление, сдавление паховой грыжи

16. Эндометриоз

Боли в левом нижнем квадранте живота:

1. Дивертикулит сигмовидной кишки

2. Аневризма брюшной аорты с просачиванием крови

3. Разрыв при эктопической беременности

4. Межменструальные боли, связанные с овуляцией

5. Перекрут овариальной кисты

6. Воспалительное заболевание (малого таза)

7. Эндометриоз

8. Камни мочеточника

9. Семенной везикулит

10. Абсцесс в области поясничной мышцы

11. Ущемление, сдавление паховой грыжи

12. Регионарный энтерит

Оценка лабораторных данных

Лабораторная оценка целесообразна при дифференциальной диагностике болей в животе, однако она не может заменить тщательно собранного анамнеза и данных объективного исследования.

Клинический анализ крови

Такой анализ является составной частью оценки состояния больного с синдромом острого живота, но необходимо помнить о его ограниченных диагностических возможностях. Даже столь важные с хирургической точки зрения воспалительные заболевания, как аппендицит, нередко протекают с нормальным лейкоцитозом. Гематокрит не всегда точно отражает кровопотерю. Однако повторные исследования крови в сочетании с клиническим наблюдением весьма ценны.