Биопсия, дифференциальный диагноз и лечение рака поджелудочной железы

Материалы / Биопсия, дифференциальный диагноз и лечение рака поджелудочной железы

Страница 4

Паллиативные операции составляют до 80% всех вмешательств, которые выполняют при раке ПЖ, так как опухоль рано метастазирует и распространяется на близлежащие органы. Они преследуют следующие цели: 1) устранить холестаз и желчную гипертензию, 2) ликвидировать непроходимость желудка или двенадцатиперстной кишки при наличии таковой, 3) уменьшить болевой синдром. Для устранения механической желтухи применяются различные виды билиодигестивных анастомозов.

Соустье желчного пузыря с тонкой кишкой (операция Монастырского) выполняется при проходимом пузырном протоке. Операция технически несложна и малотравматична, но существенным ее недостатком является опасность развития рецидива желтухи при прорастании опухолью пузырного протока. Гепатикоэнтероанастомоз производится в случаях, когда опухолевый инфильтрат распространяется по желчному протоку в направлении ворот печени, захватывая пузырный проток и оставляя свободным общий печеночный проток, или только долевые протоки печени. При распространении опухоли в ворота печени иногда накладывают анастомозы с внутрипеченочными желчными протоками.

С целью устранения или предупреждения возникновения явлений непроходимости двенадцатиперстной кишки производят формирование гастроэнтероанастомоза, чаще - впередиободочного с межкишечным соустьем.

Для уменьшения болевого синдрома применяют интраоперационную алкоголизацию чревного сплетения (40 мл 50% спирта). Наружное дренирование блокированного главного панкреатического протока способствует купированию вторичного панкреатита и уменьшению болей.

В последнее десятилетие, в связи с развитием эндовидеохирургии, для уменьшения болевого синдрома и повышения качества жизни больных, нерезектабельным раком ПЖ выполняют торакоскопические спланхникэктомии. Известно, что чувствительные нервные волокна, проводящие болевые импульсы от ПЖ, входят в солнечное сплетение, далее в составе внутренностных нервов, в основном больших и через симпатические ганглии следуют в проводящие пути спинного мозга. Патогенетическим обоснованием торакосконической спланхникэктомия является прерывание патологических болевых импульсов от ПЖ путем иссечения участков чревных нервов. Большинство авторов выполняют операцию с левой стороны на уровне ThX-ThXI, и если анальгетический эффект недостаточен - операцию через несколько дней повторяют справа. У большинства пациентов удается получить терапевтический эффект - боли уменьшаются в среднем в 2 раза, что способствует повышению качества жизни больных с нерезектабельным раком ПЖ.

Радикальные операции возможны лишь у 6-30% больных раком ПЖ. Эти операции технически трудны, что объясняется сложными топографо-анатомическими взаимоотношениями поджелудочной железы с близлежащими органами и крупными сосудами, в особенности с воротной веной.

Радикальной операцией при раке головки ПЖ считается панкреатодуоденальная резекция (стандартная ПДР, операция Уиппла) - вмешательство, при котором удаляется головка поджелудочной железы вместе с двенадцатиперстной кишкой, дистальным отделом общего желчного протока, дистальной частью желудка. Такая операция при небольших (до 2 см) опухолях головки поджелудочной железы может выполняться и без резекции желудка (с сохранением привратника).

Восстановительный этап операции включает следующие элементы: 1) восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта путем формирования гастроеюноанастомоза, 2) восстановление пассажа желчи с помощью холедохоеюноанастомоза, 3) обработка культи поджелудочной железы с формированием панкреатикоеюноанастомоза.

При осложнении рака ПЖ панкреатитом или гнойным холангитом не всегда целесообразно заканчивать ПДР формированием желчного и /или панкреатического анастомозов с тощей кишкой. Обычно протоки вначале дренируют наружу и лишь на втором этапе вмешательства накладывают билиодигестивный и панкреатикодигестивный анастомозы. За последнее десятилетие удалось снизить госпитальную летальность при ПДР до 3-5%, однако пятилетняя выживаемость составляет лишь 5-10%. Отдаленные результаты радикальных операций при раке БДС, терминального отдела холедоха и двенадцатиперстной кишки значительно лучше - пятилетняя выживаемость составляет 20-50%.