• Практическая медицина одновременно является наукой и искусством
  • Без собственной ответственности медицина сама ничего не сделает
  • Быстрый рост медицины как науки вызывает ряд тревожных вопросов
  • Медицина - это система научных знаний и практических действий
  • Центральными понятиями медицины является здоровье и болезнь
Практическая внутренняя медицина в лице врача одновременно является наукой и искусством

Практическая медицина одновременно является наукой и искусством

Без собственной ответственности медицина сама ничего не сделает

Без собственной ответственности медицина сама ничего не сделает

Быстрый рост медицины как науки вызывает ряд тревожных вопросов

Быстрый рост медицины как науки вызывает ряд тревожных вопросов

Медицина - это система научных знаний и практических действий

Медицина - это система научных знаний и практических действий

Центральными понятиями медицины является здоровье и болезнь

Центральными понятиями медицины является здоровье и болезнь

Предыдущая
Следующая

Лечение

Предупреждение аспирационной пневмонии является главным принципом лечения пациентов группы риска. Для решения этой задачи необходимо уделить особое внимание обеспечению проходимости дыхательных путей.

У всех больных с угнетенным или отсутствующим рвотным рефлексом следует рассмотреть возможность проведения назотрахеальной или оротрахеальной интубации. У взрослых для этой цели лучше всего использовать манжеточную эндотрахеальную трубку с большим объемом и низким давлением. У детей и новорожденных безманжеточная трубка в большинстве случаев способна обеспечить вполне адекватную защиту. Лаваж желудка у коматозных или заторможенных больных осуществляется с особой осторожностью. Превентивные меры включают использование положения Тренделенбурга (больного укладывают на левый бок, если это возможно) и проведение эндотрахеальной интубации перед лаважем. Наличие назогастрального зонда вовсе не означает, что желудок у пациента пуст. Трубка может быть неправильно установлена, что не позволяет осуществить полную эвакуацию содержимого желудка; возможно также присутствие крупных частиц пищи, не проходящих через назогастральный зонд. При удалении пищеводного обтуратора у некоторых больных необходима предварительная защита дыхательных путей ввиду частого возникновения рвоты при этой процедуре.

Использование обычных антацидов, таких как 0,3М раствор цитрата натрия, как было показано, уменьшает смертность и заболеваемость, если до возникновения аспирации рН желудочного содержимого удерживается на уровне ниже 2,5, а объем желудочного содержимого не превышает 0,4 мл/кг. Как было недавно продемонстрировано, блокаторы Н2-рецепторов, такие как циметидин, способны остро повышать рН желудочного содержимого у больных с травмой, и могут играть определенную роль в предупреждении легочного повреждения. Препараты, способствующие опорожнению желудка (например, мето-клопрамид), также могут быть полезными.

Если наблюдается аспирация в легкие, следует немедленно произвести отсасывание из трахеи и исследовать рН в образце аспирата. Однако даже при самых оптимальных обстоятельствах не следует рассчитывать на полное удаление аспирата с помощью эндотрахеального отсасывания.

 

Таблица 2.

Лечение легочных абсцессов

Водные растворы        6—12 млн ЕД в день в дробных дозах каждые 4 ч в/в;

Пенициллин G    затем 500 мг каждые 6 ч п/о

Хлорамфеникол 500 мг каждые 4 ч в/в, п/о

Клиндамицин     600 мг каждые 6—8 ч в/в; затем 300 мг каждые 6 ч п/о

Для удаления крупных частиц и для более тщательной очистки дыхательных путей показана бронхоскопия. Промывание трахеобронхиального дерева большими объемами нейтрального или слабощелочного раствора представляется малополезным и даже вредным, так как оно может "загнать" аспират еще глубже, в терминальные бронхиолы, увеличив тем самым площадь повреждения. Для очистки дыхательных путей могут использоваться небольшие количества физиологического раствора; применения больших объемов раствора следует избегать.

Кислород назначается всем больным. Эндотрахеальная интубация и искусственная вентиляция показаны при гиперкарбии или при лечении тяжелой гипоксемии, которая не поддается коррекции с помощью кислорода, вводимого через носовую канюлю или лицевую маску. Постоянное положительное давление в дыхательных путях или применение положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) показано в тех случаях, когда адекватная оксигенация не может быть достигнута с помощью указанных выше методов. Оба эти метода увеличивают функциональную остаточную емкость легких и уменьшают ателектазы и интерстициальный отек, что приводит к сглаживанию вентиляционно-перфузионных нарушений. Кроме того, Cameron и соавт. показали, что ПДКВ позволяет снизить смертность, если его применение начинают в первые 6 часов после аспирации.

Потеря жидкости в легочный интерстиций и в альвеолы компенсируется введением адекватного объема жидкости, как правило, кристаллоидного раствора. Несмотря на наличие (по клиническим данным) влажных хрипов в легких, кардиогенный легочный отек при неосложненной аспирационной пневмонии обычно отсутствует.

При замещении жидкости следует руководствоваться изменениями центрального венозного давления, а также данными измерения количества выделенной мочи и частого контроля частоты пульса и кровяного давления. В случае подозрения на сердечную недостаточность необходимо проведение мониторинга давления заклинивания легочных капилляров для обеспечения безопасности и эффективности заместительной терапии.

Назначение стероидов и (с профилактической целью) антибиотиков вряд ли целесообразно; эти препараты не следует использовать. Проводится тщательное наблюдение за больным, а антибиотики назначаются при наличии клинических признаков инфекции. Выбирается тот антибиотик, который эффективен в отношении большинства наиболее вероятных у данного больного патогенных микроорганизмов (против определенных аэробов и анаэробов). В дальнейшем выбор антибиотика основывается на результатах культуральных исследований мокроты (там, где это возможно).

Дальнейшее поддерживающее лечение включает соответствующую физиотерапию, увлажнение и оксигенацию, а также применение бронходилататоров для устранения бронхоспазма.

При неосложненных легочных абсцессах пенициллин остается препаратом выбора. Как правило, пенициллин назначается внутривенно, до наступления клинического улучшения, а затем перорально в течение 6 недель. У больных с аллергией к пенициллину альтернативным препаратом является клиндамицин или хлорамфеникол (табл. 2). Целесообразно выборочное проведение бронхоскопии с целью исключения опухоли или инородного тела, получения необходимого материала для посева и облегчения дренирования абсцесса. Хирургическое вмешательство при жизнеугрожающем кровохарканье, наличии опухоли и (редко) остаточных полостей.

Больные с жизнеугрожающим кровохарканьем должны находиться в положении Тренделенбурга; у них производится тщательное отсасывание и осуществляется оксигенация. Если локализация источника кровотечения известна, то больного укладывают таким образом, чтобы пораженная сторона оказалась внизу. Следует быстро произвести замещение жидкости и крови и немедленно получить консультацию (обычно у специалиста отделения грудной хирургии) по поводу бронхоскопии. Бронхоскопия может помочь в установлении локализации источника кровотечения, она способна обеспечить наилучший путь для отсасывания; при этом жесткий бронхоскоп может использоваться для поддержания проходимости дыхательных путей.

При применении бронхоскопа больной может быть интубирован двухпросветной эндобронхиальной трубкой (Carless, Robert Shaw или White); возможна также селективная эндобронхиальная интубация. При этом основной кровоточащий бронх может быть окклюзирован, что позволит больному использовать для дыхания другой основной бронх. Как бронхоскопия, так и эндобронхиальная интубация должны выполняться только опытными и высококвалифицированными специалистами.

Эмпиема требует проведения соответствующей внутривенной антибиотикотерапии в сочетании с дренажной торакостомией при закрытом дренировании; для разрешения эмпиемы возможен и вариант открытого дренирования и декортикации легкого.

      Смотрите также

      Болезнь Альцгеймера: этиология, патогенез, изменения в организме, подходы к лечению.
      Болезнь Альцгеймера (синоним – деменция альцгеймеровского типа) представляет собой наиболее распространенную форму первичных дегенеративных деменций позднего возраста, которая характеризуется п ...

      Возбудителем брюшного тифа
        Возбудителем брюшного тифа является тифозная палочка, впервые открытая Эбертом в 1880 г. Это грамотрицательная палочка с закругленными краями спор и капсул не образующая, подвижная, имеющ ...

      Аутоиммунность быков и воспроизводительные функции
      Сосредоточение лучших быков–производителей на госплемпредприятиях и использование их семени при искусственном осеменении позволили значительно повысить генетический потенциал молочных стад. В услови ...

      Разделы сайта





      Дополнительные материалы