Менингит

Материалы / Бактериемия, сепсис и менингит / Менингит

Страница 3

Моча отсылается на исследование, включающее ее посев и определение осмолярности. Если имеется возможность произвести противоточный иммуноэлектрофорез, он должен быть выполнен. Но сначала проводится анализ газов крови. Очаги кожных поражений вскрываются ланцетом, полученный материал окрашивают по Грамму; кроме того, проводятся культуральные исследования с целью идентификации патогена. При выявлении патогена целесообразно окрашивание по Грамму кожного материала (в качестве дополнительного теста).

Лечение

После люмбальной пункции начинают внутривенную инфузию лекарственных препаратов; при этом поддерживается определенная скорость во избежание повышения внутричерепного давления. Во всех подобных случаях очень удобен катетер Фолея. При судорогах обычно используется диазепам (0,3 мг/кг), купирующий судорожную активность, а затем нагрузочная доза фенитоина или фенобарбитала. Лечение судорог должно быть специфическим, а не профилактическим. Лечение шока должно быть направлено на восполнение объема циркулирующей крови путем внутривенных вливаний физиологического раствора с добавлением 5 % декстрозы из расчета 20 мл/кг. Диурез контролируется и поддерживается на уровне 1 мл/кг в час. Иногда применяется метилпреднизолон в дозе 30 мг/кг, хотя его эффективность не доказана. В случае неэффективности нагрузочного объема могут оказаться необходимыми положительные инотропные или прессорные препараты. Отек мозга или выпоты в субдуральное пространство могут сопровождаться симптомами повышения внутричерепного давления. При появлении признаков, свидетельствующих об угрозе развития грыжевого ущемления ствола мозга следует немедленно начать лечение с использованием гипервентиляции, маннитола (1 мг/кг) и дексаметазона (0,15 мг/кг). Ликвор, получаемый при пункции субдурального пространства, подвергается такому же лабораторному исследованию, как и спинномозговая жидкость. При наличии отека мозга люмбальная пункция противопоказана. Материал для посева может быть получен и в других местах, таких как кожные поражения или глотка, из любого явного очага инфекции, а также из мочи и крови. После проведения лечения, направленного на снижение повышенного внутричерепного давления, можно попытаться произвести люмбальную пункцию. Для этого используется небольшая игла с мандреном, обеспечивающим немедленный контроль возможной утечки ликвора; следует стараться получить минимум (но достаточное) количество спинномозговой жидкости для посева и окрашивания по Грамму.

Антибиотикотерапия

Хотя раньше мы предложили использовать 3-месячный возраст ребенка в качестве разделительной линии при принятии диагностического решения ввиду стертости клинической картины и повышенного риска летального исхода у младенцев меньшего возраста, там, где речь идет о выборе антибиотикотерапии, таким ориентиром становится 2-месячный возраст, поскольку именно в этот период частота инфицирования E.coli и стрептококком группы В снижается, а частота выделения H.influenzae возрастает. Последний становится основным патогеном к третьему месяцу жизни; затем следует S.pneumoniae и N.meningitidis. Следовательно, антибиотикотерапия у младенцев до 1 месяца включает ампициллин и один из аминогликозидов. Выбор аминогликозида определяется индивидуально в каждом стационаре в зависимости от конкретных условий и чувствительности патогенной микрофлоры к тому или иному антибиотику. Чаше всего выбор падает на гентамицин. Используются следующие дозы антибиотиков: гентамицин — 5 мг/кг в день каждые 12 часов для детей в возрасте до 7 дней и 7,5 мг/кг в день каждые 8 часов — в возрасте более 7 дней; ампициллин — 100 мг/кг в день каждые 12 часов для детей до 7 дней и 200 мг/кг в день каждые 4 часа — в возрасте более 7 дней.

Выбор антибиотиков для детей 2-го месяца жизни (или постарше) изменяется; теперь назначаются ампициллин и хлорамфеникол ввиду резистентности некоторых штаммов ГПИ. Ампициллин вводится внутривенно в дозе 300 мг/кг в день, а хлорамфеникол (100 мг/кг в день) назначается в виде быстрой внутривенной инфузии каждые 4 часа. При этом больной должен тщательно наблюдаться с целью выявления признаков повышения внутричерепного давления или неврологических симптомов очаговой инфекции. Ввиду постоянного внедрения в практику новых антибиотиков, врач всегда должен быть в курсе нововведений (в отношении схем лечения), предлагаемых региональными институтами. Совместные усилия сотрудников поликлиники и стационара, как и родителей больного ребенка, должны быть направлены на реализацию профилактических мероприятий. У членов семей, имеющих детей с менингитом, должны быть произведены посевы материала из глотки; при положительных результатах рекомендуется профилактика менингококкемии; с этой целью назначается рифампин. Взрослым препарат назначается в дозе 600 мг 2 раза в день, всего 4 дозы; детям в возрасте от 1 года до 12 лет рифампин дают из расчета 10 мг/кг на одну дозу, также четыре дозы. Детям от 3 месяцев до 1 года препарат назначается профилактически в дозе 5 мг/кг каждые 12 часов, всего четыре дозы. Поликлинический и госпитальный персонал, лечащий и транспортирующий детей, не нуждается в указанной профилактике; она предлагается только лицам, принимавшим участие в реанимации ребенка методом дыхания "рот в рот".